第293章 超高難度的病例診斷,摘桃子的杜冷
我的醫術能加經驗值 by 江邊魚翁
2023-11-5 16:32
“行,我馬上趕過來。”
周燦回答得極為幹脆,等到張主任那端掛斷電話,他才把手機從耳邊挪開。
與長輩或者師長、領導通電話,等對方先掛電話是最基本的禮貌。
壹些職場新人大大咧咧習慣了,與領導通話時‘不拘小節’,搶著掛電話,或者搶著跟領導說話,這些都是大忌。
如果這些細節不註意,很容易看著其他壹起進入公司的同事明明能力還不如自己,卻是兩年壹個臺階,步步高升。
而自己卻還在原地踏步。
人情事故與工作能力,業務水平同等重要。
旁邊的龐醫師看著周燦掛斷電話,暗自松了壹口氣。她剛才可是聽得清清楚楚,張碧華主任對周燦極為倚重,交談時完全把周燦當成平級來對話。
她特別害怕周燦告她的狀。
還好,周燦有著男子漢的大度,行事也是光明磊落。
並沒有再收拾她。
“龐醫師,這裏麻煩妳與兩位護士照看壹會,我去趟門診大廳,應該很快就能回來。萬壹有什麽突發狀況,壹定要第壹時間打我電話。”
周燦叮囑三人後,迅速離去。
龐醫師目送著周燦離開的背影,只覺得後背壹陣涼意。
這才發現張主任剛才與周燦通話,竟然把她嚇出壹身冷汗。
周燦趕到門診大廳時,發現昨天那位多飲、尿崩、意識障礙的女患者正坐在張碧華主任的診桌前接受診斷。她的情況看上去比昨天好多了。
昨天看上去癡癡呆呆,佝僂著身體,病怏怏的。
經過壹天的住院治療後,她現在看上去簡直判若兩人。神誌清明多了,眼睛也有了壹絲神采。
“周醫生,就等著妳過來壹起幫著會診了!”
壹位婦產科的副主任醫師竟然破天荒的微笑著跟周燦打招呼。
“啊……我?我就壹個小規培生,您太擡舉我啦!羅主任這話不是往我臉上貼金,簡直就是往我腦袋上扣個金桶。”
周燦自然不會傻呼呼的默認人家的奉承。
這位羅主任以前可是連正眼都沒瞧過他壹眼,現在突然變得如此熱情,就兩個字‘勢利’。
“周醫生有著多個科室輪轉的工作經驗,這個病例說不定還真能給出點建設性的診斷意見!”張碧華把話接了過去。
“患者經過補液與靜脈輸註胰島素等措施治療後,目前血糖、血鈉都下降了許多,神誌也清明多了。不過她仍然食欲不佳,精神狀態差,睡眠差。同時,多飲、多尿等癥狀依然存在。”
張碧華這麽壹說,周燦就懂是什麽意思了。
別看經過治療後,患者的病情大有好轉,不過是壹時之策。
目前緩解的只是患者的糖尿病而已。
周燦的目光看向患者。
“您現在排便正常嗎?”
“壹天壹次。”
患者已經能夠直接與周燦交流。
這讓周燦感到十分高興。
“查過患者的月經與婚育史嗎?”周燦扭頭詢問張主任。
“剛才趁著她的神誌清明,已經問過了。14歲初潮,每次月經周期大約50天左右,經期五天的樣子,經血量較多。她21歲結婚後生了壹個孩子。”
張主任大概介紹了壹下患者的情況。
正常女性的月經周期是28天到35天之間,這位患者的月經周期長達50天壹次,這明顯不正常。
不過從另壹個角度來說,月經周期50天壹次也未必是壞事。
因為女性壹生排卵次數大約400-500次左右。實際上,大多數女人的排卵總次數僅有400次左右。
28天壹個月經周期,意味著更短的時間內把體內的卵子排光。
這時候,女性將會停止來月經,更年期降臨。
有的女人四十多歲就停經了,更年期隨之到來,這並不是什麽好事情。
因為根據科學研究,女性停經的年齡越晚,衰老越緩慢,身體免疫力也能壹直保持在高位水平。
這個患者50天才來壹次月經,差不多是普通女人的兩倍時間。
也意味著她的停經年齡要比普通女性晚,更年期來得也要更晚。
“目前她的基本體征呢?”
“體溫37.7度,心率83次/分,呼吸24次/分,血壓116/75mmhg。”楊嬋在旁邊回答道。
每次給患者做體格檢查都是由她負責。
相當於給張主任打下手。
體溫處於低燒狀態,血壓與心率這些,基本都還正常。
周燦繞到患者身前查看她的脖子。
“已經查過了,咽部有輕微紅腫,扁桃體可見明顯腫大,甲狀腺正常。雙下肢沒有明顯水腫。呼吸正常,沒有雜音。”
楊嬋的工作做得相當細致。
周燦笑著對她豎起大拇指。
“不愧是名師出高徒,班長的體格檢查工作那是真的棒!”壹句話,把張主任與楊嬋都給誇了。
兩人的臉上均露出壹絲開顏笑容。
女人很少有人不喜歡被人誇的。
“給患者驗過尿嗎?”
“喏,這是最新的尿檢報告。”楊嬋主動把尿常規的結果單遞給周燦。
接過後,周燦接過看了看,又查看患者的其它生化檢查資料。
“尿酮體陽性,血氣提示代謝性酸中毒,那她應該就是酮癥酸中毒嘛!”
周燦看過後,做出結論。
“這個診斷結果剛才張主任與各位專家已經給出來了。”
楊嬋回答道。
“現在要考慮的就是患者停藥改服中藥後為什麽會出現意識障礙,甚至昏迷?”張主任給周燦指出要解決的問題。
專家們剛才討論,應該有壹些結論。
只是意見可能存在壹定分歧。
“從患者的癥狀以及檢查數據分析,我認為她的病要分開來治。引起意識障礙,甚至出現昏迷的原因與服用中藥並沒有必然關系,她應該屬於高滲昏迷。”
周燦發現在診斷過程中,自己的頭腦格外清晰,思路明確。
“高滲昏迷往往出現在年老的患者身上,可是她才三十多歲,還非常年輕。我個人覺得高滲的可能不大。”
那位有些勢利眼的羅主任不贊同周燦的診斷意見。
“世事無絕對,這位患者的情況比較特殊。我的診斷思路是這樣的,患者之前壹直在服用彌凝,只有當她停藥後,才導致尿崩癥出現加重,身體脫水。然後她還把降糖藥也給停掉了,改服中藥。這就導致血糖水平升高,脫水勢必會加重,最終導致高滲性昏迷。酮癥酸中毒也是停用降糖藥引發的。”
周燦對患者的病理機制與其中的藥理機制做出了詳細分析。
【病理診斷經驗值+1,藥理辨證經驗值+1。妳成功診斷出壹例疑難病例,病理、藥理經驗值各獎勵經100。】
經驗值都已經到賬了,說明周燦的診斷完全正確。
這個病五個日期的診斷說難也不難。
主要是它的病癥有多個,病情復雜,就像壹捆亂麻,想要正確診斷其中的病理,就要先把它們壹根根理順。
周燦把閉經、多飲、意識障礙等病癥分開來診治,診斷難度也就降低了許多。
而且可以不受其它病理機制的幹擾。
“說得好!患者高滲昏迷的診斷意見我認為完全正確。”張主任聽完周燦的分析後,堅定的支持他的這個診斷結論。
“好吧,就算患者的意識障礙是高滲昏迷,那她的多尿病癥呢?”
羅主任妥協了。
被迫認同了周燦的診斷意見,她又拋出了壹個新的問題。
“別著急,咱們壹項壹項分開來治。患者的多尿、多飲,從檢測數據以及她的實際在狀來分析,基本可以確診為尿崩癥。而且屬於中樞性尿崩癥。”
周燦這種分而擊之的打法倒也讓許多醫生耳目壹新。
因為很多醫生都習慣了壹種固定思維,認為患者的癥狀雖多,通常卻只有壹個病因。找到那個病因對癥治療就能藥到病除。
事實上,也確實是這樣子。
但是也有壹癥多病或者多癥多病的可能。
臨床中最常見的就是壹個患者同時患有多種基礎疾病,比如患者同時患有高血壓、糖尿病、腎炎,這在臨床上可說是極為常見。
不過這種常見的基礎疾病非常容易診斷。
高血壓,量血壓就查出來了。
糖尿病查壹下血糖和尿常規就行了。就算再復雜壹點的糖尿病,補做壹下肝腎功能檢查與血脂、胰島功能的檢查,也能明確診斷。
上述的這些病,基本都有著診斷的金標準,所以容易查出來。
眼下這位患者的病因卻是撲朔迷離,2型糖尿病只是明面上的壹個病因,但是因為患者聽信親戚的話,停掉西藥吃中藥,造成病癥加重,已經明顯不止壹個病因。
這種情況下若是還圍繞著糖尿病展開診斷和治療,肯定會像前幾家醫院的醫生壹樣,根本治不好這個病。
“從患者的禁水-加壓素試驗結果來看,中樞性尿崩癥的診斷站得住腳。”神經內科的蔣主任支持周燦的診斷觀點。
現場這麽多專家為這位婦女聯合診斷,吸引了許多家屬和患者圍觀。
他們除了感到稀奇外,也想趁機看看這些專家們哪個更厲害。
同時也能看看專家到底是怎麽診病的?
這位患上電教是的禁水-加壓素試驗,顯示停用去氨加壓素兩次,(也就是患者常吃的彌凝藥),禁水八小時後的血滲透壓為330MOSM/L,尿滲透壓為103MOSM/L,註射垂體後葉素後,尿滲透壓升至590MOSM/L。
鞍區MRI檢測發現垂體柄增粗,垂體後葉高信號竟然消失了。
周燦正是憑借這些檢查關鍵數據確定患者得的是中樞性尿崩癥。
“那到底是什麽原因引起中樞性尿崩癥呢?2型糖尿病引起的嗎?”楊嬋還真是不懂就問,反正周燦是她同學。
“我認為應該是垂體柄病變引起的。”
周燦對這個診斷結果顯得十分篤定。
不需要楊嬋主動追問,他就接著解釋道“垂體柄病變,在臨床過程中,生殖細胞瘤很容易引起這個病。而且壹般多發生在兒童身上。這位患者的年齡三十多歲,基本可以排除生殖細胞瘤的可能。從她的檢查數據和病征候來分析,淋巴細胞性垂體炎引起的可能較大。”
楊嬋聽完後,沈思了十幾秒,似懂非懂的點點頭。
“現在也只是懷疑淋巴細胞性垂體炎的機率大,但是沒辦法確診呀!”
她能提出這個意見,說明是真的思考了,並且對周燦的診斷思路、其中的病理分析有了壹定了解。
張碧華看到愛徒的進步明顯,不由露出壹絲滿意的笑容。
先是看了看楊嬋,接著又看了看周燦,眼神中似乎有著壹絲期待,希望這兩位年輕人能夠更多的交流與合作。
更準確的說,她希望楊嬋能夠跟著周燦多學習。
“想要確診此病,最好的辦法就是手術取組織標本進行活檢,但是手術難度非常大。”
周燦目前的手術能力並不算差。
甚至已經能與外科的許多主任醫師水平相當。
連他都說手術難度大,說明病理活檢取樣基本不可能實現。
沒哪個醫生敢冒這種風險。
特別是這個病人目前的身體狀況極差,手術耐受能力足以讓任何壹位外科醫生望而生畏。
“那還有別的辦法嗎?”楊嬋追問道。
“辦法肯定有!比如不做病理活檢,直接放射治療。”周燦的目光看向家屬和患者。
很多家屬聽到放療,會情不自禁的與癌癥、強烈副作用聯系在壹起。
事實上,放療對身體確實會造成壹定傷害。
比如造成脫發,咽喉腫痛,惡心嘔吐,頭痛,乏力等。
“我們不做,不做!”
家屬直接搖頭拒絕。
“其實放射治療也並沒有想像中那麽可怕。我建議妳們可以嘗試壹次,看看治療效果再決定是否接受繼續放療。”
張碧華主任在這個時候開口了。
她直接幫著周燦做家屬和患者的思想工作,說明她對周燦的診斷結果很認可。
“謝謝張主任的好意,我們不做這個治療。因為我們有壹個親戚就是做了放療死掉的,我們村子裏有人也是做了放療後,身體壹天不如壹天,最後死掉了。”
家屬對放療極為抵觸,且充滿恐懼。
醫生只有建議權,家屬與患者不同意,那就沒辦法實施。
張碧華眼看勸不動,眼珠子壹轉,又想了壹個新主意。
她看向周燦。
“周醫生認為患者的閉經問題是什麽原因引起呢?”
周燦與張主任對視壹眼,秒懂她的深意。
看來,張主任對患者的病因早有診斷。
可能拿捏不準,或者想要鍛煉壹下他們這些後輩,所以才叫他過來幫著壹起會診。
“引起患者繼發性閉經的原因,我認為不是刮宮術造成的,而是垂體病變引起。這個想要確診並不難,直接做壹個丘腦-垂體各軸的功能檢測即可。”
周燦認定患者的中樞性尿崩、閉經,都與垂體病變有關。
“各位專家的意見呢?”
張碧華也知道周燦年輕,資歷淺,說出來的話,家屬和患者不壹定信服。
這就需要其他專家支持周燦的論證結果才行。
“我認為周醫生的診斷應該是正確的。”蔣主任又是第壹個支持周燦的觀點。
“做壹下丘腦-垂體各軸的功能檢測是個不錯的主意,只要結果出來,就能明確閉經的原因是不是垂體病變引起。”
讓人很意外,杜冷竟然站出來支持周燦的檢查方案。
面對周燦投射過去的目光,杜冷立刻把目光移開。
他這個海歸博士總要有所表現吧?
不能看著周燦壹個人立功出風頭啊!
神外正好是他擅長的領域,周燦剛才的分析他壹直在認真的聽,加以分析後,盡管臉上不服氣,心裏面卻是認可周燦的診斷思路和意見。
現在跳出來支持周燦壹下,既能顯得他大度,又可以露壹次臉。
相當於周燦種桃樹,他摘桃子。
“願意做這個檢查嗎?”
張主任看向家屬和患者。
患者屬於那種沒啥主見的婦女,壹切以丈夫的意見為主。她看向身旁的丈夫。
“只要不做那個放療,我們都願意做。”
家屬同意做這個檢查。
張主任給他們開了檢查申請,讓他們抓緊時間去做。
家屬和患者走了後,張碧華看向周燦。
“周醫生認為這位患者的血糖該如何控制?”
想辦法控制患者的血糖應該是當務之急。
昨天已經用了藥,今天肯定要繼續治療。
是個人都知道糖尿病的治療只要使用胰島素就行了。
張主任故意考他,問的自然是具體用藥。
“我認為常規服用甘精胰島素,然後再配合就餐前使用門冬胰島素進行強化治療,應該能夠很快控制住這位患者的血糖。”
周燦給出了答案。
他的腦子裏卻在想著該怎麽治療患者的垂體病變。